Dr. sc. Mislav Mikuš, specijalist ginekologije i porodništva, objašnjava kako prepoznati sumnju na endometriozu, što ultrazvuk može pokazati i zašto je kod svake pacijentice važan individualan pristup.
Kratko i jasno: ne uvijek. Uredan ultrazvučni nalaz može biti vrlo važan podatak, ali sam po sebi ne može sa sigurnošću isključiti sve oblike endometrioze, primjerice površinsku endometriozu (onu koja zahvaća trbušnu ovojnicu).
Upravo je to jedna od najčešćih zabluda u svakodnevnoj praksi. Pacijentica godinama ima bolne menstruacije, bolne spolne odnose, bolove prilikom defekacije, kroničnu zdjeličnu bol ili je neplodna, a više puta joj kažu na pregledu: “Ultrazvuk je uredan, dakle nije endometrioza.” Iz svoje dosadašnje prakse mogu potvrditi da takav zaključak može biti pogrešan.
Važnije pitanje nije samo: “Je li ultrazvuk uredan?”. Nije dovoljno samo pogledati jajnike i ne naći endometriozu. Pravo pitanje je: “Što je točno pregledano, kojim pristupom i u kojem kliničkom kontekstu?”.
Endometrioza nije jedna bolest na jednom mjestu!
Endometrioza se može pojaviti u različitim oblicima. Kao što sam već naveo, neki se oblici ultrazvukom mogu vrlo dobro prepoznati, dok su drugi znatno teži za prikazati.
Ultrazvuk je osobito koristan u otkrivanju: endometrioma, odnosno endometriotičnih cista jajnika te duboke zdjelične endometrioze, primjerice u području iza maternice, prema crijevu, mokraćnom mjehuru, rodnici ili sakrouterinim ligamentima. Također, mogu se jasno prikazati priraslice i smanjena pokretljivost zdjeličnih organa što može znatno utjecati na plodnost. Jedna od bitnih stavki ultrazvuka je procjena načina liječenja (konzervativno ili kirurški) i procjena koja je pacijentica adekvatna za daljnje mapiranje bolesti uz pomoć MR zdjelice koji se isto radi prema posebnom protokolu.
Međutim, površinska peritonealna endometrioza često se ne vidi na ultrazvuku. To znači da pacijentica može imati simptome endometrioze, a da se bolest ne prikaže jasno na ultrazvučnom pregledu. Zato uredan ultrazvuk ne znači automatski da endometrioza ne postoji.
Razlika između rutinskog i ciljanog ultrazvuka za endometriozu
Rutinski ginekološki ultrazvuk najčešće odgovara na osnovna pitanja: kakva je maternica, kakvi su jajnici, postoji li cista, miom, polip ili slobodna tekućina u zdjelici.
Kod sumnje na endometriozu to često nije dovoljno. Postoje suptilni znakovi koje možemo gledati tijekom tog rutinskog pregleda i koji nas usmjeravaju na potencijalno veći problem (npr. duboku zdjeličnu endometriozu, priraslice u zdjelici).
Ciljani ultrazvučni pregled kod sumnje na endometriozu uključuje drugačiji način razmišljanja. Ne gledaju se samo maternica i jajnici, nego i odnosi među organima, bolnost pojedinih područja, pokretljivost jajnika i maternice, prostor iza maternice, tzv. sliding sign – sve u cilju što točnijeg otkrivanja lokacije i težine bolesti.
U svakodnevnom radu posebno obraćam pažnju na nekoliko stvari: odgovaraju li simptomi pacijentice onome što vidim na ultrazvuku, postoji li znak da su organi “zalijepljeni”, ima li endometrioma, ima li znakova adenomioze i postoji li sumnja na duboku endometriozu koja može zahvaćati crijevo, rodnicu, mokraćni mjehur ili ligamente iza maternice. Takav pregled nije samo “gledanje slike”. To je kombinacija razgovora, kliničkog razmišljanja i ciljane ultrazvučne procjene.
Kada uredan ultrazvuk ipak ima veliku vrijednost?
Ako je ultrazvuk uredan, to ne treba podcijeniti. Dobar, sustavno učinjen pregled može značiti da nema većeg endometrioma, nema jasnih znakova duboke endometrioze, nema većih priraslica i nema nalaza koji bi upućivao na potrebu za hitnim kirurškim planiranjem. Ipak, najvažnije je pravilno interpretirati takav nalaz. Uredan ultrazvuk može smanjiti vjerojatnost nekih oblika bolesti, osobito težih anatomskih promjena, ali ne može uvijek isključiti blaže ili površinske oblike endometrioze. To znači da uredan ultrazvuk ne smije biti razlog da se simptomi pacijentice ignoriraju.
Što sam naučio kroz praksu? Ne liječimo ultrazvuk, nego pacijenticu
Jedna od najvećih pogrešaka u pristupu endometriozi jest oslanjanje isključivo na slikovnu dijagnostiku. Endometrioza je bolest kod koje se simptomi, ultrazvučni nalaz i stvarni opseg bolesti ne moraju uvijek savršeno poklapati.
Neke pacijentice imaju izražene bolove, a relativno diskretan nalaz. Druge imaju veliki endometriom ili duboku endometriozu, a simptomi su blaži nego što bismo očekivali. Zato ultrazvuk treba tumačiti zajedno s anamnezom, simptomima, reproduktivnim planovima, dobi, prethodnim operacijama i odgovorom na dosadašnje liječenje.
Kroz odrastanje u ginekološkim i specifičnim ambulantama za endometriozu, posebno mi je važno da pacijentica ne izađe iz ordinacije samo s rečenicom “nalaz je uredan” ili “imate cistu”. Cilj pregleda je objasniti što taj nalaz znači, što se može vidjeti, što se ne može sa sigurnošću isključiti i koji je razuman sljedeći korak. Pritom uvijek nastojim početi s jednostavnijim oblicima liječenja.
Kada se javiti na ciljani pregled?
Ciljani pregled ima smisla ako imate jedan ili više sljedećih simptoma: vrlo bolne menstruacije, bolove koji se pogoršavaju oko menstruacije (ili PMS), bolne spolne odnose, bolove pri stolici, osobito za vrijeme menstruacije, bolove pri mokrenju vezane uz ciklus, kroničnu zdjeličnu bol (tupa, konstantna bol u donjem dijelu trbuha/zdjelici), nadutost i probavne smetnje koje se ciklički ponavljaju, neplodnost ili pripremu za postupak medicinski pomognute oplodnje, ranije dijagnosticiranu endometriotičnu cistu (jer u 70% slučajeva bolest postoji još negdje). Također, potrebno je doći na pregled ukoliko postoji sumnja u povratak bolesti, nakon provedene operacije, obzirom da je i takav scenarij dosta čest.
Posebno je korisno donijeti ranije ultrazvučne nalaze, MR nalaz ako postoji, operacijska pisma, otpusna pisma, nalaze hormona, spermiogram partnera ako se radi o neplodnosti te tzv. dnevnik simptoma (kada, što i kako se javlja, posebno u ovisnosti o fazi ciklusa).
Što nakon pregleda?
Nakon pregleda cilj nije samo postaviti ili isključiti dijagnozu, nego napraviti plan liječenja i praćenja. Što se tiče liječenja, operacija nije primarna opcija, potrebno je uvijek pokušati s nekim manje invazivnim metodama liječenja kad god je to moguće.
Zaključak
Uredan ultrazvuk ne može uvijek isključiti endometriozu. Može isključiti ili učiniti manje vjerojatnima neke važne oblike bolesti, ali ne može sa sigurnošću isključiti površinsku peritonealnu endometriozu niti objasniti sve simptome.
Zato je kod sumnje na endometriozu najvažniji individualni pristup: pažljivo saslušati simptome, napraviti ciljani ultrazvučni pregled, objasniti granice nalaza i predložiti razuman plan daljnjeg liječenja.
Ako imate simptome koji upućuju na endometriozu, osobito ako traju dulje vrijeme ili utječu na kvalitetu života, uredan raniji ultrazvuk ne znači da problem treba zanemariti. U takvim situacijama vrijedi napraviti ciljanu procjenu kod liječnika koji se ovim područjem sustavno bavi.
dr. sc. Mislav Mikuš, dr. med. specijalist ginekologije i porodništva