Bol pri odnosu, stolici ili mokrenju može upućivati na duboku endometriozu. Dr. sc. Mislav Mikuš, dr. med. specijalist ginekologije i porodništva otkriva kako se bolest dijagnosticira, što obuhvaća ciljani pregled i kada je korisno drugo mišljenje.
U kliničkoj praksi redovito susrećem pacijentice koje su godinama znale da s njihovim menstruacijama „nešto nije u redu“, ali nisu znale objasniti zbog čega uz menstruaciju osjećaju i bol pri spolnom odnosu, pražnjenju crijeva ili mokrenju.
Neke su više puta pregledane, neke su liječene zbog probavnih ili uroloških tegoba, a neke su dobile objašnjenje da jednostavno imaju nizak prag boli.
Takvim pacijenticama važno je reći dvije stvari: bol koja redovito remeti svakodnevni život nije nešto što moraju prihvatiti kao normalno, ali istodobno svaki zdjelični simptom nije nužno posljedica endometrioze. Potrebna je sustavna procjena, bez umanjivanja tegoba, ali i bez postavljanja dijagnoze unaprijed.
Duboka zdjelična endometrioza oblik je bolesti kod kojeg promjene zahvaćaju dublja tkiva zdjelice. Najčešće se nalazi iza maternice, ali može zahvatiti: sakrouterine ligamente, stražnji dio rodnice, prostor između rodnice i crijeva (rektovaginalni septum), rektum i sigmoidno crijevo, mokraćni mjehur, mokraćovode, okolno vezivno i živčano tkivo.
Za razliku od endometrioma, koji se nalazi u jajniku i često se relativno jasno vidi kao cistična tvorba, duboka zdjelična endometrioza može imati različite oblike i biti znatno zahtjevnija za prepoznavanje.
Za procjenu bolesti nije dovoljno samo potvrditi postoji li promjena. Potrebno je odrediti njezin položaj, veličinu, odnos prema okolnim organima i moguće posljedice za funkciju crijeva ili mokraćnog sustava.
Međunarodni konsenzus o slikovnoj (ultrazvučnoj, MR) dijagnostici duboke zdjelične endometrioze naglašava važnost standardiziranog ultrazvuka i magnetske rezonancije tijekom procjene pacijentice, savjetovanja i planiranja eventualnog kirurškog liječenja.
Simptomi ovise o mjestu na kojem se bolest nalazi. Najčešće se pojavljuje kombinacija više tegoba.
Bol se često javlja prije početka krvarenja, pojačava se tijekom prvih dana menstruacije i može se širiti prema križima, preponama ili završnom dijelu crijeva.
Posebno je važno obratiti pozornost na bol koja se s godinama pogoršava, ne reagira dovoljno na uobičajene analgetike ili onemogućuje normalan rad, spavanje i društvene aktivnosti.
Kod duboke zdjelične endometrioze bol se često ne osjeća na samom ulazu u rodnicu, nego dublje u zdjelici. Može se pojaviti samo u određenim položajima, ali i trajati satima ili dan nakon odnosa.
U praksi pacijentice ponekad dugo izbjegavaju razgovor o tom simptomu. Ipak, upravo mjesto, karakter i trajanje boli mogu pomoći u usmjeravanju pregleda.
Bol pri stolici, osobito tijekom menstruacije, može upućivati na zahvaćanje područja iza maternice ili crijeva.
Možemo isto tako očekivati pojavu cikličke nadutosti, opstipacije, proljeva i njihove izmjene (simptomi po tipu iritabilnog kolona) te osjećaja nepotpunog pražnjenja crijeva.
Rjeđe se može pojaviti krv u stolici povezana s menstruacijom. Krvarenje iz crijeva uvijek zahtijeva odgovarajuću liječničku obradu jer osim endometrioze može imati i druge uzroke.
Endometrioza mokraćnog mjehura može uzrokovati bol pri mokrenju, učestalo mokrenje, pritisak iznad stidne kosti ili pojavu krvi u mokraći tijekom menstruacije.
Zahvaćanje mokraćovoda posebno je važno prepoznati jer u nekim slučajevima može dovesti do smetnji otjecanja mokraće, a da simptomi pritom nisu izraziti.
Kod nekih žena bol više nije prisutna samo tijekom menstruacije. Može postati gotovo svakodnevna i uključivati osjećaj težine, žarenja, probadanja ili napetosti u zdjelici.
Kod dugotrajne boli često se razvija i pojačana osjetljivost živčanog sustava te napetost mišića zdjeličnog dna. Zbog toga količina boli ne mora uvijek odgovarati veličini promjene koja se vidi ultrazvukom ili magnetskom rezonancijom.
To ne znači da je bol „psihička“. Znači da kronična bol s vremenom može postati složen problem u kojem sudjeluju sama bolest, priraslice, mišići, živci, san, stres i prethodna bolna iskustva.
Jedan razlog je taj što se simptomi mogu preklapati s drugim stanjima, poput sindroma iritabilnog crijeva, bolnog mokraćnog mjehura, upalne bolesti zdjelice, adenomioze, cista jajnika ili poremećaja mišića zdjeličnog dna.
Drugi je razlog način izvođenja ultrazvuka. Rutinski pregled može biti potpuno korektno napravljen, ali ako nije bio usmjeren na endometriozu, određena područja možda nisu detaljno procijenjena.
Treći razlog je činjenica da ni kvalitetan ultrazvuk ne može prikazati svaki oblik bolesti. Površinska endometrioza može ostati nevidljiva na slikovnim pretragama. Zbog toga uredan nalaz ne poništava simptome i ne smije automatski zaustaviti daljnju obradu.
Drugo mišljenje nije znak nepovjerenja prema prethodnom liječniku. Kod kronične i složene bolesti ono može pomoći da se postojeći nalazi sagledaju iz druge perspektive i da pacijentica bolje razumije dostupne mogućnosti.
Razumno ga je zatražiti kada:
– imate karakteristične simptome, ali su rutinski nalazi uredni
– dijagnosticiran vam je endometriom
– postoji sumnja na zahvaćanje crijeva, mokraćnog mjehura ili mokraćovoda
– preporučena vam je operacija, ali nije jasno što se točno planira učiniti
– iza sebe imate jednu ili više operacija, a bol se ponovno pojavila
– liječenje ne ublažava simptome ili izaziva neprihvatljive nuspojave
– endometrioza je povezana s poteškoćama ostvarivanja trudnoće
Najprije treba utvrditi kada su simptomi počeli, kako se mijenjaju tijekom ciklusa i koliko utječu na svakodnevni život.
Važno je razlikovati bol tijekom menstruacije, bol između menstruacija, bol pri odnosu, bol pri stolici i mokrenju te druge moguće izvore tegoba.
Korisno je pregledati: ranije ultrazvučne i MR nalaze, operacijski protokol ukoliko je pacijentica imala operacije, nalaze patologa ukoliko je uzet materijal za patohistološku analizu, popis korištenih lijekova tijekom liječenja endometrioze, eventualne nalaze koji ukazuju na ovarijsku rezervu (prvenstveno nalaz AMH).
Kod sumnje na duboku zdjeličnu endometriozu pregled treba uključiti više od samog mjerenja dimenzija maternice i jajnika. Procjenjuju se mogući znakovi adenomioze, endometriomi, pokretljivost jajnika, priraslice, ‘’sliding sign’’, sakrouterini ligamenti, prostor iza maternice, rodnica, crijevo i mokraćni mjehur. Suvremene preporuke podržavaju ranu uporabu transvaginalnog ultrazvuka kod sumnje na endometriozu, čak i kada je ginekološki pregled uredan. Specijalistički ultrazvuk može biti alternativa MR-u u procjeni duboke bolesti, ovisno o iskustvu pregledavača i kliničkom pitanju.
MR može pružiti dodatne informacije kod složenih nalaza, nejasne anatomije, opsežne duboke endometrioze ili prije operacije.
Međutim, ni MR nije test koji isključuje sve oblike bolesti. Njegova kvaliteta ovisi o protokolu snimanja i iskustvu radiologa u dubokoj zdjeličnoj endometriozi.
Liječenje se ne planira samo prema slici bolesti. Jednako su važni: intenzitet i vrsta simptoma, dob pacijentice, želja za trudnoćom, trenutna ovarijska rezerva, prethodne operacije, prethodno hormonsko liječenje i odgovor na isto, nuspojave liječenja te opća kvaliteta života. Isto tako je bitno porazgovarati s pacijenticom o njenim očekivanjima tijekom liječenja.
Ne! Sama činjenica da se na ultrazvuku ili MR-u vidi duboka zdjelična endometrioza ne znači automatski da je operacija jedino ili najbolje rješenje. Kod dijela pacijentica simptomi se mogu uspješno kontrolirati hormonskim liječenjem i drugim konzervativnim postupcima. Kod drugih se operacija razmatra zbog jakih bolova, neuspjeha medikamentozne terapije, zahvaćanja funkcije organa ili specifičnih reproduktivnih razloga.
Odluka o operaciji mora biti individualna. Posebno treba biti oprezan kod ponovljenih operacija jajnika jer svaki novi zahvat može dodatno utjecati na ovarijsku rezervu. Prema dosadašnjim vlastitim iskustvima, uvidio sam da ponovljene operacije na jajnicima nemaju smisla. Time želim naglasiti važnost prve operacije, jako je bitno kada idete na operaciju te isto tako kakvom tehnikom vas vaš liječnik operira.
Ako su zahvaćeni crijevo, mokraćni mjehur ili mokraćovodi, prije zahvata potrebno je precizno mapirati bolest i prema potrebi uključiti multidisciplinarni kirurški tim.
Kod pacijentica koje žele trudnoću liječenje se mora prilagoditi reproduktivnom planu.
Hormonska terapija može učinkovito smanjiti bol, ali tijekom uzimanja ne omogućuje spontano začeće. S druge strane, operacija nije automatski potrebna prije pokušaja trudnoće ili IVF-a.
Prilikom donošenja odluke razmatraju se dob, trajanje neplodnosti, prohodnost jajovoda, spermiogram partnera, ovarijska rezerva, lokalizacija bolesti, bolovi i prethodne operacije.
Jedna od najčešćih pogrešaka jest promatrati samo endometriozu, a ne cjelokupnu reproduktivnu situaciju para.
Na pregled možete donijeti svu dosadašnju dokumentaciju, uključujući ultrazvučne i MR nalaze, operacijske protokole i popis ranije korištenih lijekova (npr. točan naziv oralnog kontraceptiva).
Posebno je korisno prije dolaska ukratko zabilježiti kada se bol pojavljuje, koliko traje, je li povezana s menstruacijom, spolnim odnosom, stolicom ili mokrenjem te kako utječe na posao, san i svakodnevne aktivnosti. Vodite dnevnik simptoma, dajte im neku ocjenu od 1 do 10.
Cilj drugog mišljenja nije nužno osporiti prethodni nalaz. Cilj je ponovno sagledati simptome, anatomiju zdjelice i mogućnosti liječenja te pacijentici ponuditi jasan, individualiziran i medicinski opravdan sljedeći korak.
dr. sc. Mislav Mikuš, dr. med. specijalist ginekologije i porodništva